Alzheimer: Ja Nein
Asthma: Ja Nein
Demenz: Ja Nein
MS-Patient (Multiple Sklerose): Ja Nein
Parkinson: Ja Nein
Diabetes: Ja Nein
Schlaganfall: Ja Nein
Inkontinenz: Ja Nein
Depression: Ja Nein
Allergie: Ja Nein

Bluthochdruck: Ja Nein
Schwerhörigkeit: Ja Nein
Dekubitus (Druckgeschwür): Ja Nein
Herz-Kreislauferkrankung: Ja Nein
Künstlicher Darmausgang: Ja Nein
Tumor/ Krebserkrankungen: Ja Nein
Osteoporose: Ja Nein
AIDS: Ja Nein
Sonstige Krankheiten: Ja Nein

Beweglichkeit:

Steht der Patient nachts auf?

Geschlecht:

Alter:

Andere Anforderungen:

Sprachkenntnisse:

Raucher:

Hauswirtschaftliche Versorgung:
Kochen: Ja Nein
Wäsche waschen: Ja Nein
Bügeln: Ja Nein
Einkaufen gehen: Ja Nein
Wohnung/Haus putzen: Ja Nein
Sonstige Arbeiten: Ja Nein

Betreuung:
Spazieren gehen: Ja Nein
Arztbegleitung: Ja Nein
Freizeitgestaltung: Ja Nein
Allgemeine Seniorenbetreuung: Ja Nein
Andere: Ja Nein

Freizeit:

Beschäftigungsbeginn: